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日南市

九州宮崎県


日南労働基準監督署
聴取書
労働保険再審査
実地調査復命書

 

労働保険再審査とは

情報公開で見る日南市の実態

労災の申請後、不支給決定に納得がいかないときに行う 

不服申し立てを行う手続きになります。

様式は以下の通りです。

※不支給決定(療養補償給付、療養・休業補償給付)

様式第1号

労働保険審査請求書

1.審査請求人の

住所

氏名

審査請求人が法人であるときは

住所

氏名

代表者の住所

代表者の氏名

2.代理人によって審査請求するときは

住所

代理人の氏名

3.現処分を受けた者の

住所

氏名又は名所

4.原処分を受けた者が原処分に係る労働者以外の者であるときは、当該当者の氏名

5.原処分に係る労働者が給付原因発生当時、使用されていた事業場の

所在地

名所

6.審査請求が原処分に係る労働者以外の者であるときには、当該労働者との関係

7.原処分をした労働基準監督署長名

日南労働基準監督署

8.原処分のあつたことを知った年月日

9・審査請求の趣旨

10.審査請求の理由

11.原処分した労働基準監督署の教示の

内容

12.証拠

(審理のための処分を必要とするときは、処分の内容並びにその処分を申し立てる趣旨及び理由)

右のとおり審査請求をする。

平成20年2月15日

審査請求人氏名

(法人であるときは、名称及び代表者の氏名

代理人によるときは、代理人の氏名)

労働者災害補償保険審査官 殿

労働保険再審査

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審査請求書の記載については、審査請求書に添付しています。

特に、9、10、11、12は重要で間違いやすいので気をつけましょう。

間違って手続きをした場合、補正書で訂正することになります。

再審査請求のあて先

宮崎労働局 

〒880-0812

宮崎市高千穂通2丁目1番33号 明治安田生命宮崎ビル

電話 0985-38-8821

審査請求書在中

内容一部加工しております。